Ultrasonido

Scientific Reports volumen 13, número de artículo: 13817 (2023) Citar este artículo

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Debido a que la neuropatía por atrapamiento fascial puede ocurrir en múltiples ubicaciones, la hidrodisección del nervio guiada por ultrasonido se ha convertido en un componente clave del tratamiento del dolor radicular cervical. En este artículo, proponemos una combinación de inyectables utilizados para la hidrodisección nerviosa de las raíces nerviosas cervicales y comparamos los resultados clínicos de este tratamiento entre pacientes con diferentes grados de estenosis. Este es un estudio de cohorte retrospectivo diseñado para comparar los resultados entre pacientes con estenosis leve y estenosis de moderada a grave. Se incluyeron consecutivamente en dos grupos cuarenta y cuatro pacientes con estenosis cervical leve y 30 pacientes con estenosis cervical de moderada a grave. Para la hidrodisección de las raíces nerviosas se utilizó una mezcla de 10 ml en un solo nivel que constaba de 5% de dextrosa, 0,2% de lidocaína (Xylocaine) y 4 mg de betametasona (Rinderon). Los dos grupos se compararon con respecto a sus escalas de calificación numérica (NRS) de dolor, la proporción de pacientes que mostraron un resultado favorable (una reducción del dolor ≥ 50%), la duración del paciente que mostró un resultado favorable y la aparición de complicaciones graves y efectos secundarios menores. El período de seguimiento osciló entre 3 y 20 meses. La NRS de ambos grupos mejoró significativamente al cabo de 1 semana, 1 mes, 3 meses y el seguimiento final después de la inyección inicial. Las diferencias en la NRS de los grupos, la proporción de pacientes que mostraron un resultado favorable, la duración del paciente que mostró un resultado favorable y la aparición de complicaciones graves y efectos secundarios menores no fueron significativas. Hubo 4 pacientes (5,4%) que experimentaron mareos que se resolvieron sin tratamiento adicional. La hidrodisección nerviosa de las raíces nerviosas cervicales guiada por ultrasonido es un procedimiento seguro que reduce el dolor asociado con el dolor radicular cervical, incluso en pacientes con estenosis moderada a grave.

Se han utilizado bloqueos selectivos de raíces nerviosas guiados por ultrasonido para tratar pacientes con dolor radicular cervical1,2,3,4,5,6. Sin embargo, debido a que la neuropatía por atrapamiento fascial puede ocurrir en múltiples ubicaciones7, el efecto de un bloqueo en una ubicación específica puede aliviar solo parcialmente el dolor del paciente. Por lo tanto, es fundamental separar el nervio comprimido de la fascia y los tejidos blandos circundantes para evitar adherencias u obstrucciones. La hidrodisección del nervio implica inyectar un gran volumen de solución en áreas sospechosas de compresión para finalmente liberar el nervio comprimido. Para la hidrodisección se han utilizado varios inyectables, incluidos solución salina normal, anestésicos locales, corticosteroides, dextrosa al 5% en agua, hialuronidasa y plasma rico en plaquetas, y los efectos farmacológicos de algunos de estos inyectados dan como resultado un alivio del dolor8,9,10. Debido a que la hidrodisección del nervio reduce las compresiones mecánicas en el área objetivo, sus efectos pueden persistir durante períodos prolongados.

Ensayos controlados aleatorios han informado sobre la eficacia y seguridad de la hidrodisección nerviosa en el síndrome del túnel carpiano11,12,13,14,15,16,17,18,19 y la neuropatía cubital en el codo20. Un estudio con un tamaño de muestra pequeño describió procedimientos reproducibles para la hidrodisección de la raíz nerviosa de la columna cervical21. La eficacia y seguridad de la hidrodisección de la raíz del nervio cervical aún no se ha investigado a fondo.

Dado que el beneficio de la hidrodisección nerviosa radica en reducir la compresión mecánica, la gravedad de la compresión mecánica de las raíces nerviosas cervicales puede afectar la respuesta del paciente a la hidrodisección nerviosa. Nuestra hipótesis es que los pacientes con estenosis grave de las raíces nerviosas cervicales experimentarían resultados clínicos menos favorables que aquellos con estenosis leve.

En este estudio, presentamos nuestra combinación de inyectables utilizados para la hidrodisección nerviosa guiada por ultrasonido de las raíces nerviosas cervicales y comparamos los resultados clínicos de este tratamiento entre pacientes con diferentes grados de estenosis con un período mínimo de seguimiento de 3 meses.

En este estudio de cohorte retrospectivo, inscribimos pacientes consecutivamente desde marzo de 2017 hasta junio de 2021 en un solo hospital. Este estudio se realizó de acuerdo con las directrices de la Declaración de Helsinki. El diseño del estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional del Ditmanson Medical Foundation Chia-Yi Christian Hospital (n.º de aprobación: 2021111), y la junta de revisión institucional renunció al requisito de obtener el consentimiento informado. Los criterios de inclusión incluyeron dolor radicular cervical que había durado ≥ 3 meses y alivio limitado del dolor después de 1 mes de fisioterapia y analgésicos. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: inyecciones cervicales previas dentro de los 6 meses, antecedentes de cirugía cervical, malformación cervical, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, trastornos reumatoides y un período de seguimiento <3 meses. Se inscribieron un total de 74 pacientes y se dividieron en 2 grupos según la gravedad de su estenosis determinada mediante resonancia magnética ponderada en T2 y el sistema de clasificación de Kang22 para la estenosis del canal cervical: grupo I (estenosis leve), que comprendía 44 pacientes con estenosis (grado 1 de Kang) y el grupo II, que comprendía 30 pacientes con estenosis de moderada a grave (grado 2-3 de Kang).

El método de inyección se describe brevemente a continuación. Los procedimientos evaluados en este estudio fueron realizados por un solo médico con más de 6 años de experiencia en la realización de procedimientos guiados por ultrasonido. Todos los tratamientos se realizaron de forma ambulatoria. Para la hidrodisección del nervio guiada por ecografía se utilizó un GE Logiq S8 Ultrasound System® (GE Healthcare, Milwaukee, Wisconsin, EE. UU.) con una sonda lineal de 3 a 12 MHz. Con el paciente en posición supina y su cabeza rotada externamente 30-40° desde el área objetivo, el área de la columna cervical frontal del paciente desde la clavícula hasta la mandíbula se desinfectó adecuadamente con povidona yodada (Betadine)23,24. Posteriormente, se dejó secar la piel durante 30 s antes de preparar el paño aséptico para el procedimiento. La sonda se cubrió con una película de poliuretano estéril y la superficie interior se llenó con un gel de transmisión de ultrasonidos. Se utilizó gluconato de clorhexidina al 2% (p/v) en alcohol al 75% (v/v) para la segunda desinfección del sitio de inyección y los medios de contacto para la hidrodisección guiada por ultrasonido. Se adoptó un abordaje en el plano, con la aguja avanzando desde las direcciones posterior a anterior y de lateral a medial.

Los tubérculos anterior y posterior hiperecoicos de la vértebra cervical sirvieron como puntos de referencia óseos en este estudio. Las raíces nerviosas C5-C8 se identificaron mediante ecografía por la forma de las apófisis transversales; las apófisis transversales C5 y C6 tienen tubérculos anteriores y posteriores obvios, C7 no tiene tubérculo anterior y C8 no tiene tubérculo anterior ni posterior. La apófisis transversal objetivo se identificó moviendo lentamente la sonda en todas direcciones utilizando la apófisis transversal C7 como punto de referencia. Se obtuvieron imágenes óptimas de la raíz nerviosa, la arteria radicular y los vasos circundantes cerca del borde de la raíz nerviosa mediante la manipulación de la sonda y la ecografía Doppler color en modo motorizado. Posteriormente, se insertó una aguja 23G de 50 mm desde la parte posterior y se dirigió anteriormente hacia la raíz nerviosa en la vista de eje corto utilizando el abordaje en plano con la técnica de mano libre. El médico colocó la punta de la aguja en el lado dorsal del nervio para hidrodiseccionar el tejido blando alrededor de las raíces de los nervios cervicales hasta el punto en que el inyectado rodea toda la raíz del nervio mientras simulaba imágenes de flujo de color Doppler para evitar posibles daños a la rama espinal. de la arteria cervical profunda y la arteria vertebral cerca del área de hidrodisección y ubicando el área alejada de la arteria radicular. Después de confirmar la ausencia de hallazgos anormales y realizar una aspiración cuidadosa, el médico inyectó una mezcla de 10 ml en un solo nivel de dextrosa al 5%, lidocaína al 0,2% (xilocaína) y 4 mg de betametasona (Rinderon) bajo ultrasonido en tiempo real. orientación para hidrodiseccionar la raíz nerviosa para reducir el dolor del paciente con el líquido que rodea la raíz nerviosa. La Figura 1 muestra la vista ecográfica de la hidrodisección de la raíz nerviosa C6.

Procedimientos para la hidrodisección de la raíz nerviosa C6. (a) Apófisis transversas de C6 con tubérculos anterior y posterior. (b) Hidrodisección mientras la aguja se acerca a la raíz nerviosa C6. (c) Coloque la punta de la aguja en el lado dorsal de la raíz nerviosa C6 e inyecte una mezcla de inyectables. (d) Coloque la punta de la aguja en el lado ventral de la raíz nerviosa C6 e inyecte una mezcla de inyectables.

Después de la inyección, el paciente fue monitoreado para detectar la aparición de manifestaciones clínicas, como dolor en la parte media del cuello y en el brazo contralateral, sabor metálico, mareos, taquicardia, parestesia en todo el cuerpo, cambios auditivos, dificultad para hablar o ataxia motora, durante 10 mín. Se programó que los pacientes recibieran 3 inyecciones consecutivas a intervalos de 3 semanas. No se administraron otras fisioterapias ni analgésicos después de la inyección inicial.

Los resultados primarios fueron la reducción del dolor en el cuello, los hombros y las extremidades superiores. Se utilizó la escala de calificación numérica (NRS, 0-10) para cuantificar la reducción del dolor, y las proporciones de pacientes que mostraron un resultado favorable (una mejora del dolor ≥ 50%) se calcularon en 4 puntos temporales (la semana, Seguimiento de 1 mes, 1 mes, 3 meses y final). Para evaluar la persistencia del efecto del tratamiento, se registró la duración de la exhibición de un resultado favorable por parte de cada paciente. Aunque los periodos de seguimiento de todos los pacientes fueron ≥ 3 meses, estos periodos no fueron iguales. Por tanto, el cómputo de los días con resultados favorables podría ser limitado. Para tener en cuenta esta variación en la duración del seguimiento, calculamos la persistencia de un resultado favorable utilizando los días de exposición de un resultado favorable divididos por los días de seguimiento (\(\frac{\mathrm{Días\,de\, exposición\,de\,un\,resultado\,favorable }\,(\mathrm{días})}{\mathrm{Días\,de\,seguimiento}-\mathrm{arriba }\,(\mathrm{días} )}\)). Este cálculo refleja cuánto tiempo los pacientes pudieron mantener el resultado favorable durante el período de seguimiento. Los resultados secundarios fueron complicaciones graves (incluida la inyección en el vaso, punción dural y lesión dirigida a la médula espinal) y efectos secundarios menores (incluidos mareos, dolor de cabeza, hematomas en la piel, sensibilidad local, picazón y reacciones alérgicas).

Se utilizó una prueba t independiente y una prueba U de Mann-Whitney para comparar variables continuas entre grupos, y una prueba de chi-cuadrado y la prueba exacta de Fisher para comparar variables discretas entre grupos. Se compararon medidas repetidas de NRS entre los diferentes puntos temporales y entre los grupos utilizando el método de ecuación de estimación generalizada. Todos los análisis se realizaron con IBM SPSS 21.0 (IBM, Armonk, NY, EE. UU.).

Hubo 85 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión. De estos pacientes, 11 pacientes fueron excluidos por pérdida de seguimiento (Fig. 2). Finalmente, se incluyeron en este estudio un total de 74 pacientes, de los cuales 44 (59,5%) estaban en el grupo I (estenosis leve) y 30 (40,5%) en el grupo II (estenosis moderada a grave). La tabla 1 presenta las características de los pacientes. Se identificaron entre los grupos distribuciones similares de sexo, edad, puntuación de dolor previa al tratamiento y número de inyecciones. La raíz nerviosa más comúnmente tratada en ambos grupos fue C6 (90,9% de los pacientes del grupo I y 96,7% de los pacientes del grupo II), y la mayoría de los pacientes sometidos a tratamiento fueron múltiples niveles. La duración del seguimiento fue de 5,5 ± 3,8 (rango, 3,0 a 20,0) meses en el grupo I y de 4,7 ± 3,1 (rango, 3,0 a 15,0) meses en el grupo II.

Diagrama de flujo del proceso de selección.

Antes de la inyección, la NRS media para el dolor fue de 6,4 ± 1,7 y 6,7 ± 2,0 en los grupos I y II, respectivamente. 1 semana después de la inyección inicial, la NRS media había disminuido significativamente en ambos grupos y este efecto persistió hasta el seguimiento final (Fig. 3a). Las mejoras desde el pretratamiento hasta 1 semana, 1 mes, 3 meses y el seguimiento final no fueron significativamente diferentes entre los grupos. Durante el período de seguimiento, de los 44 pacientes del grupo I, 29 (65,9%) habían presentado una evolución favorable a la semana; la proporción aumentó al 75,0% al mes, permaneció igual hasta el seguimiento a los 3 meses y luego aumentó al 77,3% en el seguimiento final. Para los pacientes del grupo II, se observó una tendencia similar al mes, pero se produjo una disminución más temprana de la proporción a los 3 meses de seguimiento. En el seguimiento final, la proporción fue del 63,3%. No se identificaron diferencias significativas entre los grupos en ninguno de los momentos (Fig. 3b).

Reducción del dolor. (a) Escala de calificación numérica. (b) Proporciones de pacientes que mostraron un resultado favorable (una mejora del dolor ≥ 50%).

Al final del seguimiento, 53 pacientes (71,6%) aún presentaban un resultado favorable. Después de la inyección inicial, la persistencia media de resultados favorables fue de 78,6% ± 19,5% y 83,9% ± 19,6% en los grupos I y II, respectivamente; los grupos no exhibieron una diferencia significativa (Tabla 2). Un total de 21 pacientes (28,4%) no presentaron una evolución favorable al final del seguimiento. No hubo diferencias en la mediana de persistencia de resultados favorables entre los dos grupos.

No observamos complicaciones graves en ninguno de los grupos; sin embargo, 3 pacientes del grupo I y 1 paciente del grupo II experimentaron mareos transitorios que se resolvieron sin tratamiento adicional en 4 h. No hubo asociación entre la gravedad de la estenosis y la incidencia de complicaciones.

La Tabla 3 presenta el análisis de los factores de riesgo para un resultado desfavorable en el seguimiento final. En el grupo favorable, 9 (17,0%) de los pacientes no recibieron inyecciones repetidas después de la inyección inicial, y este porcentaje es significativamente menor que el grupo desfavorable.

Los pacientes que se sometieron a hidrodisección nerviosa guiada por ultrasonido de las raíces nerviosas cervicales utilizando nuestra combinación de inyectados mostraron mejoras significativas en la reducción del dolor, y las magnitudes de las mejoras fueron similares en los pacientes con estenosis leve y moderada a grave. La persistencia del efecto del tratamiento y la incidencia de complicaciones no se asociaron con la gravedad de la estenosis.

Estudios anteriores han informado de un alivio significativo del dolor de los pacientes después de bloqueos selectivos de raíces nerviosas guiados por ultrasonido en la columna cervical inferior. La NRS media en seis estudios fue de 6,6, 2,3, 2,8 y 2,4 en el seguimiento previo al tratamiento, al mes, a los 3 meses y a los 6 meses, respectivamente. Las proporciones de pacientes que informaron resultados favorables (una mejora del dolor ≥ 50%) fueron del 80,9%, 71,1% y 59,6% en los seguimientos de 1 mes, 3 meses y 6 meses, respectivamente2,3,4 ,5,6. En nuestro estudio, la media general de NRS fue de 6,5, 2,8, 2,9 y 2,8 en el seguimiento previo al tratamiento, al mes, a los 3 meses y al final, respectivamente. Las proporciones generales de pacientes que mostraron resultados favorables fueron del 75,7%, 70,3% y 71,6% al mes, a los 3 meses y al seguimiento final, respectivamente. Nuestros resultados en los seguimientos al mes y a los 3 meses son compatibles con los de estudios previos. Entre nuestros pacientes, 20 fueron seguidos durante más de 6 meses y todos lograron resultados favorables en el seguimiento final. Nuestro enfoque de tratamiento produjo resultados más favorables que los bloqueos selectivos de raíces nerviosas en el seguimiento de 6 meses. Sin embargo, se necesitan estudios adicionales que involucren más casos para evaluar más a fondo los resultados a largo plazo del tratamiento propuesto.

En nuestra serie, 68 (91,9%) de los pacientes informaron un alivio del dolor inmediatamente después de la inyección inicial; 51 (68,9%) pacientes presentaron un resultado favorable en 1 semana y 56 (75,7%) informaron un resultado favorable al mes, lo que indica que el dolor se alivió gradualmente en algunos pacientes. Las mejoras en la reducción del dolor, las proporciones de pacientes que lograron resultados favorables y la persistencia de la reducción del dolor no difirieron significativamente entre los pacientes con estenosis leve y moderada a grave en ninguno de los momentos. Por lo tanto, es posible que la gravedad de la estenosis de un paciente no afecte su respuesta a la hidrodisección de la raíz nerviosa.

En el presente estudio, se utilizó como inyectable de tratamiento una mezcla de dextrosa al 5%, lidocaína al 0,2% (Xylocaine) y 4 mg de betametasona (Rinderon). Se ha informado del efecto analgésico de la dextrosa al 5% en agua en el tratamiento del dolor neuropático crónico21,25, y los mecanismos relacionados podrían reducir la activación del receptor vanilloide potencial transitorio-1 (TRPV1), que está asociado con el dolor neuropático crónico. dolor y disminuir la tasa de descarga para reducir la sensibilidad al dolor y revertir los estados de deficiencia de energía asociados con la neuropatía25. Se puede utilizar una dosis baja de lidocaína para evitar las molestias de los pacientes durante la inyección21. Para facilitar la velocidad de aparición del alivio del dolor, se puede considerar el uso de esteroides; en este estudio, se seleccionó betametasona (Rinderon) porque los estudios han informado su efectividad y seguridad para el uso de bloqueos selectivos de raíces nerviosas cervicales26,27. Un estudio anterior utilizó una mezcla de dextrosa al 5% en agua y esteroides para el tratamiento de la fascitis plantar, e informó que el 5% de dextrosa en agua produjo una reducción significativa del dolor durante la intervención28. Según nuestros resultados, el alivio del dolor fue adecuado y rara vez se produjeron efectos secundarios menores, lo que verifica la justificación del uso de nuestra combinación24,29,30.

En estos estudios, un alto porcentaje (83,8%, n = 62) de los pacientes se sometieron a hidrodisección en múltiples raíces nerviosas simultáneamente porque experimentaron dolor en varios lugares que no se podía atribuir a una raíz nerviosa específica. Entre los 12 pacientes sometidos a hidrodisección en una sola raíz nerviosa, el 66,7% (n = 8) mostró un resultado favorable en el seguimiento final y 1 paciente (8,3%) experimentó un efecto secundario menor. Se encontraron resultados similares entre los 62 pacientes que se sometieron a múltiples hidrodisección nerviosa simultánea: el 72,6% (n = 45) mostró un resultado favorable en el seguimiento final y 3 (4,8%) experimentaron efectos secundarios menores. Aunque hidrodiseccionamos múltiples raíces nerviosas de estos pacientes simultáneamente, las concentraciones de medicamentos administrados a cada raíz nerviosa fueron bajas para evitar que los pacientes experimentaran efectos secundarios. Por lo tanto, realizar una hidrodisección nerviosa en múltiples raíces nerviosas simultáneamente podría considerarse como una opción de tratamiento cuando los síntomas de un paciente involucran múltiples raíces nerviosas.

Para determinar los posibles factores de riesgo de un resultado desfavorable, comparamos a los pacientes que presentan un resultado favorable y desfavorable en el seguimiento final. Nuestro resultado indica que las inyecciones repetidas después de la inyección inicial son el factor más importante, y este hallazgo es compatible con un estudio previo que informó que las inyecciones repetidas realizadas 2 a 3 semanas después de la inyección inicial contribuyeron a beneficios clínicos prolongados en la reducción del dolor en los pacientes31. Por lo tanto, se pueden recomendar inyecciones repetidas a los pacientes.

Este estudio tiene algunas limitaciones. No se empleó el diseño de grupos emparejados, lo que disminuyó la comparabilidad de los grupos; sin embargo, determinamos que analizar los datos de casos consecutivos permitiría que los resultados fueran más representativos de la población general. Dado que en este estudio no se incluyó un grupo de control que se sometió a un tratamiento conservador, no se puede evaluar la efectividad del tratamiento. Se observó una variación considerable en los datos continuos, lo que indica que los valores medios de cada variable pueden ser inexactos. Por lo tanto, investigamos la persistencia de resultados favorables de los pacientes que lograron y no lograron un resultado favorable en el seguimiento final por separado, y se identificaron diferentes distribuciones entre los 2 grupos estratificados. Además, será necesario un período de seguimiento más prolongado para investigar los resultados a largo plazo, y los hallazgos deberán verificarse mediante estudios con un tamaño de muestra más grande.

En conclusión, la hidrodisección nerviosa de las raíces nerviosas cervicales guiada por ultrasonido es un procedimiento seguro que reduce el dolor asociado con el dolor radicular cervical, e incluso los pacientes con estenosis moderada a grave pueden lograr resultados favorables con dicho tratamiento. En comparación con los pacientes que se sometieron a bloqueos nerviosos selectivos, los pacientes que se sometieron a hidrodisección nerviosa mostraron resultados similares en los seguimientos al mes y a los 3 meses. Nuestros resultados indican que una mezcla de 10 ml en un solo nivel de 5% de dextrosa, 0,2% de lidocaína (Xylocaine) y 4 mg de betametasona (Rinderon) es apropiada para la hidrodisección nerviosa de las raíces nerviosas cervicales. La hidrodisección de múltiples raíces nerviosas cervicales se puede realizar cuando los síntomas de un paciente no son atribuibles a una raíz nerviosa específica.

El conjunto de datos utilizado y/o analizado durante el presente estudio está disponible del autor correspondiente previa solicitud razonable.

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Este manuscrito fue editado por Wallace Academic Editing.

Este estudio no recibió ninguna subvención específica de ninguna agencia de financiación del sector público, comercial o sin fines de lucro.

Departamento de Ortopedia, Fundación Médica Ditmanson Hospital Cristiano Chia-Yi, Chiayi, Taiwán

Chang-Hao Lin y Cheng-Yi Wu

Departamento de Medicina de Rehabilitación, Fundación Médica Ditmanson Hospital Cristiano Chia-Yi, Chiayi, Taiwán

Yun-Shan Yen

Departamento de Enfermería, Facultad de Enfermería, Ciencias y Gestión de la Salud Chung Jen, Chiayi, Taiwán

Cheng Yi Wu

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CHL contribuyó a redactar el manuscrito. CYW diseñó el estudio y revisó el manuscrito. CHL contribuyó a recopilar y analizar los datos. CYW y YSY contribuyeron a interpretar los resultados.

Correspondencia a Cheng-Yi Wu.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

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Reimpresiones y permisos

Lin, CH., Yen, YS. y Wu, CY. Hidrodisección nerviosa guiada por ultrasonido de las raíces nerviosas cervicales para el dolor radicular cervical en pacientes con estenosis leve y moderada a grave: un estudio de cohorte retrospectivo. Informe científico 13, 13817 (2023). https://doi.org/10.1038/s41598-023-40376-2

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Recibido: 15 de noviembre de 2022

Aceptado: 09 de agosto de 2023

Publicado: 24 de agosto de 2023

DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-023-40376-2

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